首页 > 时尚生活 > 圆桌实录| 邓小虹:DRG付费方式下医

圆桌实录| 邓小虹:DRG付费方式下医

[2020-11-18 15:08:09] 编辑:梦的三国 点击量:52
评论 点击收藏
导读:导读给一位70岁的老人换关节,医生护士六个人,合力工作2小时只挣1186块钱?产科医生和心脏外科大夫,谁对医院贡献更大?医疗费用增长的这么快,都是让医院医生挣去了吗?DRG付费以后,医院还有没有盈利的空间?在“支付方式,如何改革?”-第33期卫生政策上 .....

导读

给一位70岁的老人换关节,医生护士六个人,合力工作2小时只挣1186块钱?产科医生和心脏外科大夫,谁对医院贡献更大?医疗费用增长的这么快,都是让医院医生挣去了吗?DRG付费以后,医院还有没有盈利的空间?

在“支付方式,如何改革?”-第33期卫生政策上海圆桌会议上,国务院参事,原北京市卫生局巡视员邓小虹与会嘉宾分享了医保改革的热点——DRG付费方式下的医院管理策略。邓参事为我们讲解了DRG分组建立的基础、DRG权重该如何计算、DRG付费原理与费率确定、以及应对医保改革,医院管理者能做些什么等相关问题。本文根据会议发言内容整理而成。

圆桌实录| 邓小虹:DRG付费方式下医

妇产科学教授,主任医师,博士生导师。1978 年毕业于西安医学院医疗系; 1987 年在同济医科大学获医学硕士学位; 1979-2000年先后在北京北大医院妇产科、北大肿瘤医院妇科、北京妇产医院肿瘤科从事临床工作,曾任科副主任、副院长; 90 年代曾在日本大学医学部,丹麦哥本哈根大学医学院学习; 2000 年起任北京市卫生局副局长、正局级巡视员; 2012 年受聘为国务院参事。

圆桌实录| 邓小虹:DRG付费方式下医

可能线下、线上有一些朋友不知道什么叫DRG,简单复习一下概念。DRG按照中文直译是按疾病诊断相关分组。过去习惯是单病种、单手术分组,单病种没有考虑到治疗方式的不同,单手术没有考虑到病人疾病复杂程度不同,所以都比较片面。而DRG的分组不但考虑了疾病的诊断,还有合并症、并发症、治疗方式等等,这些都纳入到疾病诊断的分组里面。

建立在DRG基础上的付费,叫按DRG预付费。从去年开始,国家医保局提出要在全国搞30个试点城市,用DRG付费。在这特别强调一下,DRG不是什么医疗服务都通吃的,它只是针对住院,而且是急症住院。比方说,大医院主要收治的是急危重症、手术、抢救这一类病人可以用DRG,但是像门诊服务,还有慢病长期照护的服务是不用DRG的。

圆桌实录| 邓小虹:DRG付费方式下医

DRG分组是建立在医院出院病历首页信息的基础上,所有的出院病人都有一份出院病历,病例都有一个首页,相当于病历摘要,在这个摘要里,主要包括四类信息,一个是病人的基础信息,名字、性别、年龄、身份证号,还有用什么样的方式来付费;第二类信息是本次住院的疾病诊断信息,不光包括主要诊断,还包括合并症;第三类信息是病人的治疗信息,比方说一个脑出血的病人,住院是开颅还是做溶拴治疗,分外科和内科的不同;最后还要考虑到他的年龄并发症、合并症等等。

也就是说,拿到一份病历首页以后,先要根据它的主要诊断,按照ICD编码分类方式分成26个主要的疾病大类,然后再根据它的主要治疗,再看看它是内科病人还是外科病人。像刚才说的,一个脑出血的病人如果开颅是神经外科的病人,如果是溶拴治疗是内科的病例。

把各个临床学科病例分开以后,要请有丰富经验的临床医生根据他们的临床经验,把这些组进一步细化。按照疾病的复杂程度和治疗难易程度来分。

比方说妇科医生,妇科的手术几十上百种,把恶性肿瘤根治手术分成一组,难度最大,风险最高,花钱和住院时间也是最高的。在门诊的那些取环、带环、刮宫、取宫颈息肉这样的小手术分一组,剩下的住院病人切子宫的分一组,不切子宫只做输卵管卵巢手术分一组,分下来四五个组。

理论上讲,如果疾病复杂程度和治疗难易程度相似,住院时间和住院费用是非常相似的,但组和组之间的差异很大。在此基础上请统计分析的专家再考虑到所有病人的并发症、合并症,继续把细化分组。

DRG权重如何计算

做完分组以后有一个重要的工作,要给每个组设定一个DRG权重,这个权重是怎么算出来的呢?首先是以单次住院收费作为一个评价权重的基础,所以一定要注意这个病人住院的时候,治疗结束的时候办一次出院。

过去有这样的病人,子宫肌瘤住院了,又发现肺癌,就在医院转到肿瘤科,先做肺癌的手术,放疗化疗,半年以后回到妇产科切肌瘤,居然出院诊断就写子宫肌瘤,那这个手术时间、费用和其他的手术有很大的不同,所以一定要注意是单次住院。

如何算权重呢?举例来说,如果去年北京市出院的所有病人有30万个,每一例病人的平均费用是一万五千块钱,那妇产科有一个正常接生,出院花了五千,五千和一万五千相比是0.33,这个组的权重就是0.3。如果是一个心脏搭桥的病人,出院费用30万,30万和一万五千相比,它的倍数是20倍,也就是说这个组的权重是20。

过去医院发奖金的时候,产科医生说今天很辛苦,接生了十个病人,心脏外科的大夫是搭了两个桥,谁对医院贡献大小很难比,因为不是一个专业一个疾病。如果要把权重量化了以后,工作贡献和需要的时间、物资都可以非常轻松计算出来。

DRG付费原理

刚刚说了如何分组和确定权重,下面说下付费。如果我们要推DRG付费,其中一个重要的工作,就是确定每一个权重医保给你付多少钱,这个是可以计算出来的。首先我们要有一个总的费用,这个总费用就是本地区社会经济发展状况确定的医保费用,这个费用除以上一个年度所有收治病人的总权重,就得出每一个权重的费率。

在给医院付费的时候,需要根据每一个病人病例入到哪一个组,这个组的权重数再乘上这个费率,就是给这个病要所要付的钱。付的钱里面可能还有一个重要的数,就是补偿比。医保不可能百分之百付费,一般来说比较合理的是在总费用里,医保能付70%,个人再付30%,医院拿到的是100%,这就是DRG付费的一个总的原则。

圆桌实录| 邓小虹:DRG付费方式下医

我国医保局推进DRG付费工作的速度较快,2019年国家医保局召开了DRG付费试点启动的会议,确定了三十个试点城市。2019年10月,国内当时四大DRG流派的专家集合在一起,形成共识,最后推出了含有376个ADRG组的全国通用分组方案,叫CHS-DRG。

此前北京做的是CN-DRG,2020年6月12号,国家医保局发布了CHS-DRG的细分方案1.0组,一共是618个组,同时发布合并症并发症/严重合并症并发症、分组规则和命名格式等。医保局在工作之初做的的这些统一标准、统一分组方案,以及公开透明性工作均做的非常好,为今后DRG付费和跨省结算奠定了很好的基础。

有些人会说了,DRG付费后,医院还有没有盈利空间?现在医院基本上财政很少给钱,主要是靠医疗服务的收入维持医院和医务人员的运营和发展。而现在医院基本上一半的收入来自于医保,如果不能控制费用上涨,将来医保垮了,不光老百姓不答应,医院也没什么好果子吃,因为你的收入也没了。所以在现有水平下,如何采用一个合理的支付方式,让医保资金能够有效率的来支付,这是一个非常重要的话题。

70多岁老人换关节病例的启示

有人说医疗费用增长的这么快,都是让医院医生挣去了,但实际上这里也有大量的资金浪费。我们看这张单子,十年前,我的一个朋友,70多岁,髋关节置换,住到北京一家著名的三甲医院骨科病房,住了八天,出院结算的单子是五万块钱,在这五万块钱的住院单里,他的人工关节花了将近四万,占到所有费用的73%。

圆桌实录| 邓小虹:DRG付费方式下医

这里面真正体现医务人员劳务价值的,第一个是医生的手术费,按照当时北京发改委定价是1186块钱。在座医生都知道,给一个70多岁的老人换关节,至少有一个主任把持,有一个主任外科医师带两个助手,还要有一个器械护士,台下有巡回护士,六个人,顺利的话也要干上两个钟头,挣1186块钱。

护士护理这个病人花了八天,按照当时的定价,是一天7块钱,56块钱。再加上诊疗费,三项加起来都不够他住院总费用的3%,他还选了一个VIP床类,是一天几百块,所以是4800,可以看出现在医院收入有多畸形。病人到这家医院做手术,不是图它卖的关节好,也不是图床位贵,是图医生护理水平高,可是医生护理水平在这张单子里面几乎不占什么钱。

如果按照DRG来付费,怎么付呢?这有一个最开始做DRG研究的例子,作为一个参考。同样是一个大的胸外伤,一个病人年龄老了,又有合并症,他当年花了两万三千多,另外一个病人也是胸外伤,可是很年轻,没有合并症,只花了三千多块钱。

这两个病人的权重可以差七倍之多,要是按照DRG付费的话,只调整费率,比方说今年新冠社会经济情况不好,医保资金收缴下降5%,就把费率降5%,还是这个权重,再乘权重,就是医保给医院付的钱。如果明年经济好了,整个的医保资金增收了5%,费率往上调5%,就可以付钱了,不用护理费、挂号费、诊疗费一个一个涨。

在以前,咱们是按照项目付费,大头都给了药品和医疗耗材,人力成本定价很低,所以给这个钱很少。政府给了一个以药养医的政策,让医院从药的收入里拿15%左右补给人力成本。

实际上,医院收到这些药品和耗材的钱,绝大多数是付给了中间商和生产商了,企业为了让医生多开药,还得给他开单回扣,还要给他一些好处。病人为了找到好的医生,还要给大夫发点红包什么的。

如果保险按照每一个疾病权重乘费率给医院付钱,在付的钱里面,既包含药品也包含人力成本,医院把医药成本控制在最少,人力成本就可以得到增收。这样的话,医生就会主动来控制成本,保证医疗质量。

DRG不仅是医保的事,也是医院的事

以前在培训的时候,我注意到很多卫生政策部门的官员是做一个开场白,然后工作很忙就走了,他们老觉得DRG是医保的事,和卫生的关系不大,其实不是的。卫生行政部门在推动DRG付费的时候,同样有自己非常重要的部门职责。所以一定要加强政府部门的合作,依据法定职责协同推进。

圆桌实录| 邓小虹:DRG付费方式下医

作为卫生部门主要工作有两点,第一个刚才说了,DRG工作的基础是病案首页,病案病历的质量由卫生行政部门主管的。这个病案的名词编码和填写是不是标准统一,是不是符合科学质量,这是卫生部门要做的事;第二个,刚才我介绍的时候,大家也听明白了,如果要推DRG付费,光有了DRG分组,各组的权重还不行,重要的是确定费率,而这个费率是应该由医保部门和医院方谈判取得的。

咱们一些医保部门因为管钱,时间很长形成一种工作惯性,很强势。有时候做医保付费的时候,可以一个科长,一个处长想把费率调高就调高,想调低就调低,这是不合理的,一定是和医院谈判。而单个医院和医生是势单力薄的,要由医生行政部门、医生协会、医院协会,把这些医院组织在一起形成共识,和医保部门进行谈判,谈判的主要内容一个是确定费率,一个就是确定补偿率,这些都关系到医院的收入。

和医保部门怎么谈判呢?看看德国怎么做的。德国是2003年到2004年启动DRG付费,由于德国是一个联邦制国家,各州治疗同样疾病的价格并不一样,如果当时就给全国一个统一价的话,原来收费比较高的那些医院可能一下很难达到,最后就死定了。可是原来收费价格比较低的,又盈利很多。所以实际上是要有一个过渡阶段的。

最开始,他们把全国价格大概分成了三组,有比较高的,还有省一级基本费率,还有更低的。每一年会调整,让它逐步趋同。到2009年,也就是六年之后,才实现整个德国国家费率的统一。

应对医保改革,医院管理者能做些什么

医院管理者接下来的一个重要的任务,首先就是要保证病案首页填写规范,所有的诊断和治疗不能落,这其实不光是医务人员的事。比如说身份证号,是一入院的时候由住院处登记,住院处的人经常不给登身份证号,或者登错了。所以我们采上来十个二十个王秀芬,你不知道哪一个是哪一个,一定要填准确。

圆桌实录| 邓小虹:DRG付费方式下医

第二,重视病案编码工作,过去医院编码人员很多不是专业人员出身,有时候会把码编错,一编错下次再找就找不到这个病例了,北京首都医科大学下面有一个病案编码专业,这几年毕业生分配非常火。后来交流的时候,才知道原来是DRG,学生还没有毕业就让三级医院定走了,说明编码工作很重要。

第三,信息化也很重要,比方说手术室、ICU和门诊病房,一定要有医生工作站,医生做完一个手术以后,能够从医生工作站里选择他认为最规范的那个名词和编码。医院要重视医疗质量和成本控制,因为质量不好,比如说病人入院,护理不好,结果一下子出不了院,这个钱医保局不给付的,你就要多花钱,就要赔钱。

最后有一些社会资本举办的医院,过去不执行国家发改委定价,都没有被纳入到DRG付费或者是医保定点,现在应该争取进入,因为你的病人可能很多人已经参保了,哪怕生孩子在民营医院花五万,其中医保给他付五千,也是合理合法的,这样可以吸引更多的高端病人进入民营医院。

我们希望医院能够采取积极主动的激励机制来配合DRG付费,首先就是要提高工作效率,控制成本,减少误诊,合理安排,让病人入院以后尽快开始治疗。各个辅助科室之间要配合默契,过去曾经有外科感染了,病理科老不出报告的事,也不知道是良性恶性,老要等着,护理不好,也会造成损失。临床医生所有的检查和治疗、诊断都要写进去,而且要选择正确的主要诊断,这和过去的习惯不同。

什么叫主要诊断呢,本次住院对患者危害最大,消耗医疗资源最多,住院时间最长的那个病。像冠心病,过去我们在当学生的时候,写冠心病的诊断,第一个是冠状动脉粥样硬化性心脏病,再是心房纤颤,现在看这次住院肯定是因为心梗,要把急性心梗写成主要诊断,这样才不会错。

最后通过一个好的付费方式的改革,希望既能够保证医疗质量,医务人员收入有提高,患者就医负担减轻,医保资金安全有效率,只有这样达到多方共赢,这个政策才能够是永生的。

圆桌实录| 邓小虹:DRG付费方式下医

热门搜索:蚂蚁 网贷 Moderna
网友评论
本文共有 0人参与评论
用户名:
密码:
验证码:  
匿名发表

投稿咨询